แน่นอนว่าผู้ป่วยสามารถถามคุณหมอโดยตรงเลยครับ ว่าคุณหมอบันทึกข้อมูลอะไรเกี่ยวกับตัวเองบ้าง แต่สำหรับคนที่ขี้อายหรือขี้เกียจถาม แต่อยากรู้คุณหมอเขียนอะไรหนอ ตัวย่ออะไรเต็มไปหมดเลย หมอมีทริคเล็กๆสำหรับคนที่อยากเข้าใจการบันทึกเวชของแพทย์มากขึ้นครับ
ส่วนใหญ่แพทย์จะบันทึกเวชระเบียน 2 ส่วน คือ ส่วนของการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ส่วนของการรักษา ครับ อย่างไรก้ดีการบันทึกเวชระเบียนมีวามแตกต่างกันในแต่ละสถานบริการและแพทย์ครับ
CC (chief complaint) คือ อาการหลักที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ มักบันทึกอาการเพียงอาการเดียว และ ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการว่าเป็นมานานแค่ไหน อาจเป็นวัน สัปดาห์ เดือน หรือเป็นปีก็มีครับ
PI (present illness) คือ อาการป่วยในปัจจุบัน เป็นส่วนที่แพทย์จะลงประวัติต่างๆหรือรวบรวมรายละเอียดของอาการป่วยหลักที่นำผู้ป่วยมาครับ
Hx (past history) คือ ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต ประวัติการผ่าตัด และประวัติการแพ้ยา
U/D (underlying disease) คือ ประวัติโรคประจำตัวของผู้ป่วย
จะเห็นได้ว่าประวัติการป่วยของผู้ป่วยทุกข้อที่กล่าวมา มีความสำคัญอย่างมากบันทึก และนำไปสู่การวินิจฉัยโรคและวางแผนการรักษาครับ
PE (physical examination) คือ การลงข้อมูลการตรวจร่างกาย ซึ่งส่วนใหญ่มีแยกออกไปอีกหลายระบบ เช่น ระบบหูคอจมูก ระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น
Dx (diagnosis) คือ การวินิจฉัยโรค ว่าคุณหมอสันนิษฐานว่าผู้ป่วยป่วยจากโรคใด
Rx (Treatment) คือ การรักษาซึ่งรวมถึงการทำหัตถการหรือการรักษาด้วยยา
HM (home medication) คือ ยาที่สั่งให้แก่ผู้ป่วยกลับบ้าน โดยแพทย์จะบันทึกชื่อยาและขนาด ตามด้วยวิธีการทาน และจำนวนเม็ดที่สั่ง
ทั้งหมด คือ ตัวย่อที่คุณหมอใช้บ่อยๆในการบันทึกครับ เชื่อว่าถ้าผู้อ่านได้รับการตรวจบ่อยๆต้องเคยเห็นผ่านตาบ้างอย่างแน่นอนครับ อย่างไรก้ดี หากผู้อ่านมีข้อสงสัยในการตรวจรักษาของแพทย์ อย่าลังเลที่จะเอ่ยถามคุณหมอเจ้าของไข้โดยตรงนะครับ คุณหมอทุกท่านจะได้ตอบคลายข้อสงสัยให้อย่างชัดเจนเลยครับ
ยังมีตัวย่ออีกหลายๆแบบในคำสั่งการรักษาของแพทย์นะครับ สำหรับวันนี้ผมได้แนะนำในตัวย่อหลักๆที่ใช้กันบ่อยๆ หากผู้อ่านเคยเจอตัวย่อตัวไหนแล้วมีข้อสงสัยนำมาแชร์กันนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น